Teste respiratório para SIBO: como funciona e o que o resultado diz

O teste respiratório para SIBO é um exame que mede os gases que você expira depois de tomar uma solução açucarada. A lógica é simples: bactérias em excesso no intestino delgado fermentam esse açúcar e produzem hidrogênio e metano, que passam para o sangue e saem pela sua respiração. Se esses gases sobem cedo demais, isso sugere que existe fermentação acontecendo onde não deveria.

É o exame mais usado hoje para investigar o supercrescimento bacteriano do intestino delgado, o SIBO. Ele é não invasivo, você faz soprando dentro de um tubo, e leva de duas a três horas.

Também é um exame que gera muita confusão. Recebo pacientes com resultado na mão, alguns tratados várias vezes com base nele, ainda sem saber o que aquele papel significa de verdade. Este texto é para você entender o exame antes de fazer, e entender o resultado depois de receber.

O que o exame mede

O teste mede dois gases na sua respiração: hidrogênio e metano.

O corpo humano não produz nenhum dos dois. Quem produz são microrganismos do seu trato digestivo quando fermentam carboidratos. Por isso esses gases funcionam como um rastro: se eles aparecem, alguém está fermentando algo em algum lugar.

Em condições normais, essa fermentação acontece no intestino grosso, que é onde vive a maior parte da sua microbiota. O açúcar que você toma no exame leva um tempo para percorrer o intestino delgado e chegar lá. No SIBO, existe população bacteriana em excesso já no delgado, então a fermentação começa antes, e os gases sobem mais cedo.

O metano tem uma história um pouco diferente. Ele é produzido principalmente por arqueias, um grupo de microrganismos que não são bactérias, com destaque para a Methanobrevibacter smithii. Por isso o quadro dominado por metano ganhou nome próprio: IMO, sigla em inglês para supercrescimento de metanogênicos intestinais. O metano tende a lentificar o trânsito intestinal, e é comum que quem tem IMO conviva mais com constipação do que com diarreia.

Existe ainda um terceiro gás relevante, o sulfeto de hidrogênio (H2S), associado a quadros de diarreia. A limitação é prática: os aparelhos usados na rotina medem hidrogênio e metano, e a medição de H2S ainda não está disponível na maioria dos serviços. Então um teste convencional negativo não exclui totalmente fermentação anormal.

Como o teste respiratório acontece, na prática

Você chega em jejum e sopra dentro de um coletor. Essa primeira amostra é a sua basal, o ponto de partida.

Em seguida você bebe a solução com o açúcar do teste. A partir daí, sopra de novo a cada 15 ou 20 minutos, por cerca de duas a três horas. Cada amostra é analisada e o resultado vira uma curva, mostrando como hidrogênio e metano se comportaram ao longo do tempo.

O que o médico lê não é um número isolado. É o formato dessa curva: quando os gases subiram, quanto subiram, e qual deles predominou.

Qual açúcar é usado no exame

Dois substratos são aceitos no teste respiratório: a lactulose e a glicose. O serviço onde você faz o exame trabalha com um dos dois, e saber qual foi usado importa na hora de ler o resultado.

A lactulose tem uma característica particular: o corpo humano não a absorve. Ela percorre o intestino inteiro sem ser aproveitada, o que a mantém disponível para fermentação ao longo de todo o trajeto, inclusive em segmentos mais distais do delgado.

Essa mesma característica exige leitura cuidadosa. Como a lactulose acaba chegando ao intestino grosso, ela produz fermentação lá também, e essa fermentação colônica é normal. Distinguir uma coisa da outra depende de olhar o tempo em que os gases subiram, não apenas o quanto subiram.

A glicose segue outra lógica. Ela é absorvida logo no início do intestino delgado, o que concentra a avaliação na porção inicial, onde o supercrescimento com frequência se manifesta.

Por muito tempo se ensinou que a lactulose produziria dois picos, um do delgado e outro do cólon. O consenso mais recente abandonou essa exigência. Hoje o critério é temporal: o que importa é a elevação ocorrer dentro dos primeiros 90 minutos.

Como se preparar

O preparo determina a confiabilidade do resultado, e é onde vejo mais exames perdidos.

Nas quatro semanas anteriores, antibióticos costumam inviabilizar o exame, porque reduzem a população bacteriana e mascaram o quadro. Laxantes e procedimentos que limpam o intestino, como o preparo de colonoscopia, seguem a mesma lógica.

No dia anterior, a orientação é uma dieta sem carboidratos fermentáveis. Nada de fibras, leguminosas, adoçantes terminados em “ol”, leite e derivados. A ideia é chegar ao exame sem resíduo fermentável no intestino, para que o único açúcar disponível seja o do teste.

Nas horas que antecedem, jejum de 8 a 12 horas, sem fumar e sem exercício físico no dia, porque ambos alteram os gases expirados. A higiene da boca antes do exame também conta, já que bactérias orais fermentam açúcar e podem gerar um pico inicial falso.

Probióticos costumam ser suspensos com algumas semanas de antecedência, e medicações que aceleram o trânsito intestinal, nos dias anteriores. Sobre o omeprazol e similares, existe uma confusão comum que vale desfazer: eles são um fator de risco para desenvolver supercrescimento, mas isso não significa que precisem ser suspensos para fazer o exame. Muitos pacientes param por conta própria e passam mal sem necessidade.

Qualquer ajuste de medicação de uso contínuo precisa ser combinado com o seu médico, nunca por decisão própria.

O que significa um resultado positivo

Os critérios usados hoje vêm do Consenso Norte-Americano e foram incorporados pela diretriz do American College of Gastroenterology.

Para SIBO, considera-se positivo uma elevação do hidrogênio de pelo menos 20 ppm acima da sua basal, ocorrendo dentro dos primeiros 90 minutos. Para IMO, considera-se positivo um metano de 10 ppm ou mais em qualquer momento do exame, inclusive na amostra basal.

Repare na diferença entre os dois. O hidrogênio é avaliado por variação, quanto ele subiu em relação ao seu ponto de partida. O metano é avaliado por nível absoluto, porque quem produz metano tende a produzir de forma constante.

Um detalhe que muda condutas: laboratórios comerciais nem sempre aplicam esses limiares. Já vi laudo classificado como positivo por critérios próprios, mais frouxos, que não corresponderiam a um exame positivo pelo consenso. Vale conferir qual critério o laudo usou.

Por que o exame é apenas uma parte do diagnóstico

Aqui está o ponto que considero mais importante deste texto, e o menos falado.

O teste respiratório tem acurácia moderada. Quando comparado ao aspirado do intestino delgado, que é o método de referência, revisões que reuniram dezenas de estudos encontram especificidade boa e sensibilidade em torno da metade dos casos.

Traduzindo o que isso significa na prática: quando o exame dá positivo, ele tende a estar certo. Quando dá negativo, ele erra com alguma frequência. Um resultado negativo torna o diagnóstico menos provável, mas está longe de excluí-lo.

Vale saber também que os limiares variam entre consensos. O critério norte-americano, que é o mais usado por aqui, trabalha com a elevação de 20 ppm. Um consenso asiático publicado recentemente propõe um limiar mais sensível. Isso reforça o mesmo ponto: o número no laudo só significa alguma coisa quando se sabe qual régua foi aplicada.

Existe ainda uma limitação de raciocínio que me preocupa mais do que a estatística. O teste responde se existe fermentação anormal. Ele não responde por que ela existe.

E essa segunda pergunta é a que determina se o seu problema volta ou não. O intestino delgado tem mecanismos que mantêm a população bacteriana baixa: o ácido do estômago, a bile, as enzimas do pâncreas, a válvula ileocecal e, principalmente, o complexo motor migratório, que é uma onda de limpeza que varre o delgado entre as refeições. Quando algum desses mecanismos falha, o supercrescimento se instala.

Motilidade lentificada, cirurgias abdominais prévias, aderências, uso prolongado de inibidores de bomba de prótons, doenças como diabetes e esclerose sistêmica, quadros pós-infecciosos. Cada uma dessas causas pede uma conduta diferente.

Tratar o supercrescimento sem investigar o que o permitiu costuma produzir aquilo que muitos pacientes descrevem para mim: melhora por algumas semanas, e a volta dos sintomas.

Isso está documentado. Estudos de acompanhamento mostram que uma parcela expressiva dos pacientes, algo em torno de 40%, volta a apresentar o quadro dentro do primeiro ano após um tratamento bem-sucedido. E a recidiva é menor entre quem mantém o tratamento da motilidade depois de erradicar o supercrescimento. O antibiótico resolve o presente. O que sustenta o resultado é ter corrigido a causa.

O que eu faço com o resultado em mãos

Leio a curva inteira, não apenas a conclusão do laudo. Confiro qual substrato foi usado, qual critério o laboratório aplicou, como estava a basal e em que minuto a elevação aconteceu.

Depois, coloco isso ao lado do seu quadro. Que sintomas você tem, há quanto tempo, o que melhora, o que piora, quais cirurgias você já fez, que medicações usa, como é o seu trânsito intestinal.

Só então decidimos se faz sentido tratar, e o que tratar. Quando a indicação existe, o tratamento antibiótico mais estudado é a rifaximina, um antibiótico de ação praticamente restrita ao intestino. Para quadros com metano elevado, os esquemas estudados geralmente combinam mais de um antibiótico, porque as arqueias respondem de forma diferente.

Junto disso vem a parte que sustenta o resultado no tempo: ajustar motilidade quando ela é o problema, rever medicações que favorecem o supercrescimento, e trabalhar a alimentação de forma estruturada, sem transformar a dieta em restrição permanente. É essa etapa que faz diferença na chance de o quadro voltar.

Nenhuma dessas decisões cabe em um laudo. Elas dependem de entender o seu caso.

Perguntas frequentes

O teste respiratório dói ou é invasivo? Não envolve agulha, sedação ou introdução de aparelhos. Você apenas sopra dentro de um coletor em intervalos regulares. O desconforto possível vem da solução açucarada, que em quem tem supercrescimento pode provocar distensão, gases ou cólica durante o exame.

Quanto tempo dura o exame? Em geral de duas a três horas, com coletas a cada 15 ou 20 minutos. Você precisa permanecer no local durante todo o período e sem comer.

Posso fazer o teste tomando antibiótico? O antibiótico recente reduz a população bacteriana e tende a produzir um resultado falsamente negativo. Por isso costuma-se aguardar cerca de quatro semanas após o término. A mesma lógica vale para preparo de colonoscopia.

Resultado negativo exclui SIBO? Um resultado negativo torna o diagnóstico menos provável, mas não o exclui. A sensibilidade do exame fica em torno da metade dos casos, e existe ainda o sulfeto de hidrogênio, gás associado a quadros de diarreia que os aparelhos disponíveis por aqui não medem. Por isso o quadro clínico continua pesando na decisão.

Preciso parar o omeprazol antes do exame? Em geral não é necessário suspender inibidores de bomba de prótons apenas para realizar o teste. Eles são um fator de risco para o supercrescimento, e é comum confundir as duas coisas. Qualquer mudança na sua medicação de uso contínuo deve ser orientada pelo seu médico.

SIBO e Síndrome do Intestino Irritável são a mesma coisa? São condições distintas, embora possam coexistir e compartilhar sintomas como distensão, dor e alteração do hábito intestinal. Parte dos pacientes com diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável apresenta supercrescimento associado, e investigar isso muda a conduta. Se você recebeu esse diagnóstico recentemente, escrevi também sobre os mitos mais comuns em torno dele.

Preciso repetir o exame depois do tratamento? Depende do caso. Em alguns pacientes a repetição ajuda a confirmar a resposta, em outros a evolução clínica já responde a pergunta. Repetir por rotina, sem uma decisão por trás, costuma gerar mais ansiedade do que informação.

Quando vale investigar

Distensão abdominal que piora ao longo do dia, gases em excesso, sensação de estufamento após comer pouco, alteração do hábito intestinal e exames convencionais sem alteração formam o cenário em que investigar supercrescimento faz sentido. Vale lembrar que existe uma faixa ampla de normalidade no funcionamento intestinal, e nem toda variação é doença. Escrevi sobre isso em cada intestino é único.

Se você se reconhece nesse quadro, principalmente se já tentou tratamentos que funcionaram por pouco tempo, existe caminho. Você pode entender melhor como eu investigo e trato o SIBO, e na consulta eu reservo cerca de 90 minutos para entender a sua história inteira, porque é dela que sai a resposta sobre a causa.

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Dr. Rodrigo Scarpitta, gastroenterologista. CRM 521021737 | RQE 30304. Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui uma consulta médica.

Referências